Te vaak worden incidenten geanalyseerd zonder het werk van betrokkenen echt te doorgronden, vinden David van Valkenburg en Ron Koppes. Valkuilen bij incidentonderzoek zijn een negatief mensbeeld en werken vanuit een vaststaand format. Hoog tijd voor een praktisch boek met achtergronden en tools over incidentonderzoek.
Incidentonderzoek moet vooral gaan over het vinden van oorzaken. Maar sommige mensen hebben het liever over wat er in plaats daarvan had kunnen gebeuren waardoor het ongeval voorkomen had kunnen worden. Een fabel van de eerste orde.
Het RIVM analyseerde de afgelopen 15 jaar ruim 300 incidenten met gevaarlijke stoffen. Deze analyse geeft een uniek en aanvullend inzicht voor veiligheidsprofessionals die willen leren van incidenten bij andere bedrijven.
Het RIVM heeft 326 incidenten met gevaarlijke stoffen geanalyseerd die tussen 2004 en 2018 plaatsvonden bij grote chemische bedrijven. Het ging om incidenten waarbij de veiligheid van werknemers in het geding was.
Nog even terug. In mijn introducerende column schreef ik over incident KVM12-0845 van 27 april 2012 en de manier waarop ik daarmee ben omgegaan. Om kort te gaan: dat was zeker conform procedures, met de juiste conclusies en daaraan gekoppelde maatregelen. Oplossingsgericht, nogal analytisch, zakelijk. Empathisch? Mwahh, niet om trots op te zijn.
Om de veiligheid in organisaties continu te kunnen verbeteren is het belangrijk om te blijven leren en kennis te verzamelen. Onderzoek speelt daarin een cruciale rol, zeker als de gewenste verbetering al enige tijd stokt. Maar dat gaat niet vanzelf, zo werd duidelijk in de workshop over leren en aanspreken op de eerste dag van het NVVK Veiligheidscongres 2019.
In juni botste een Noors schip op een steiger in een haven van het Rotterdamse Botlekgebied. Daarbij ontstond een gat in het schip, waaruit vervolgens circa 200 ton stookolie liep. De haven Rotterdam wil de schade verhalen op eigenaar Odjfell. Want die is niet gering.
ProRail zegt de veiligheid op en rond het spoor continu te willen verbeteren. Om die reden doet het bedrijf altijd onderzoek naar de oorzaak van spoorincidenten.
Onlangs las ik een artikel van Gregory Stockholm, over waarom we onvoldoende leren van incidenten en oorzaakonderzoek.
